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사회복지 현장실습 신청 및 서약서				사 진 (3×4cm)
성 명			성 별
주민등록번호			연 령	세
주 소
연 락 처	휴 대 폰 : 집 전 화 :
이 메 일
실습지역 선택	□대구지역	□경북지역
		□포항 □구미 □경주 □안동
*대구지역과 경북지역 중 선택함. *경북지역 선택 시 세부지역도 반드시 선택바람.
학 교 / 학 과	대학교 대학 학과 학년
실습지도교수			직 책
상기 본인은 귀 기관의 사회복지 현장실습에 참여하고자 실습을 신청하오며, 실습자로서 실습 활동 및 교육에 적극적으로 참여하고 실습 기간 동안 귀 기관의 모든 제반 규칙에 따라 행동하며 동시에 규칙을 위반시 어떠한 제재에도 순응할 것을 서약합니다. 2014년 월 일 신청 및 서약인 (인) 굿네이버스 대구◾경북지역 내 지부 귀중

학 생 신 상 서

1. 인적사항

성 명		생년월일		성 별
주 소				전 화
소 속	대학교 대학 학과 년
지도교수		취미/특기		종 교

2. 학력 및 경력

기 간	학 력 및 경 력

3. 전 실습지 및 자원봉사 경력

기 관 명	활 동 기 간	주요활동내용

4. 이수했거나 이수 중인 전공과목(모두기입)

5. 사회복지(사업)를 전공하게 된 동기

6. 실습 희망분야 및 역할(구체적으로)

7. 사회사업실천 시 자신의 장점과 단점

8. 이번 실습의 목표

9. 졸업 후 계획

10. 실습지도교수의 의견

개인정보 제공 및 활용 승낙서

y

성    명 :          (인)  (주민등록번호 :        -        )

주    소 :

상기 본인은 본 기관(굿네이버스)이 본인에 대한 2014년 하계사회복지현장실습을 실시하기 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다.

1. 정보수집

- 기본정보

- 개인이력

- 실습신청 시 필요한 관련 이력

- 사회복지현장실습 교육 진행을 위한 욕구조사

- 기타 사회복지현장실습 진행 및 평가와 관련한 정보 등

2. 수집정보 활용

- 사회복지현장실습의 진행을 위한 소속학교 간의 연계와 관련한 사항

- 사회복지현장실습 평가서등에 관한 정보 제공

- 사회복지현장실습 면접 진행시 면접관에 대한 개인자료의 제공

20  년   월   일

서비스 신청자(대리인) :          (인)