○○○ 어린이집/유치원

수  신  ○○대학(교) 총장 또는 ○○대학(교) ○○과 학과장

/○○보육교사교육원장

경  유

제  목  실습 지도교사 1인당 3명 이내의 보육실습생 지도 확인서류

본 어린이집(유치원)에서는 아래의 보육실습 기간 동안 1인의 실습 지도교사가 3명 이내의 실습생을 지도하였음을 확인합니다.

1. 보육실습 기간 : 0000.00.00 ~ 0000.00.00

2. 실습 지도교사 및 실습생

실습 지도교사	실습생	학교 및 학과
○○○	○○○	○○○대학(교) ○○○학과
	○○○	○○○대학(교) ○○○학과
	○○○	○○○대학(교) ○○○학과

붙임 1. (증빙서류가 있는 경우 제출)

○○ 어린이집 원장/유치원장 직인

기안자직위 ○○○                검토자직위 ○○○               결재권자직위 ○○○

협조자

시행  처리과명-년도별 일련번호 (시행일)     접수  처리과명-년도별 일련번호 (시행일)

우                     도로명 주소                / 홈페이지 주소

전화번호(         )    팩스번호(         )        / 전자우편주소