■ 사회복지사업법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2014.1.1>
사회복지사자격증 발급 신청서
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접수번호		접수일									처리기간		7일
신청인	성명 김 가 정								주민등록번호
	자택 주소 집주소-우편번호까지 ※‘도로명 주소‘로 기입해 주세요.								(전화: ) (휴대전화: ) (이메일: ) (우편물 수령: 자택 직장 직접수령) ※ 수령방법 중 해당란에 ○ 표시
	직장명
	직장 주소 ※‘도로명 주소’로 기입해 주세요.								신청등급			급
최종학력	구분 ※ 해당란에 ○ 표시		부터			까지			학교명			전공 또는 부전공 학과목
	( )대학원졸 ( ○ )대졸 ( )전문대졸 ( )고졸 ( )고졸이하		본인 입학년도 3월			2019년 2월 22일 까지			대구대학교			가정복지학과
사회복지관련 교과목 이수학교	사회복지관련 교과목		부터			까지			학교명			전공 또는 부전공 학과목
			본인입학년도 3월			2019년 2월 22일 까지			대구대학교			가정복지학과
	현장실습		부터			까지			실습기관			실습 지도교수
												실습기관 지도자
			. . .			. . .						실습 교수님
												기관 지도자
			. . .			. . .
실무경험	부터		까지			근무 기관명			근무 부서명			담당 업무
	. . .		. . .
	. . .		. . .
교육훈련	부터		까지			교육훈련 기관			교육훈련 내용(과정)
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「사회복지사업법」 제11조, 같은 법 시행령 제2조 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 사회복지사자격증의 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인
한국사회복지사협회장					귀하
첨부서류	1. 「사회복지사업법 시행령」 별표 1의 사회복지사자격기준에 해당함을 증명하는 서류 1부(사회복지사 1급 국가시험에 합격한 사람은 제출하지 않습니다) 2. 6개월 이내에 촬영한 탈모정면 상반신 반명함판(3㎝×4㎝) 사진 2장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]