■ 사회복지사업법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2020. 12. 11.>

등급별 사회복지사자격증 발급 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

14일

신청인

성명

주민등록번호

사진

3.5cm ×4.5cm

전화번호(또는 휴대전화번호)

전자우편주소

직장명

우편물 수령

[  ]자택 [ ]직장 [ ]직접수령

주소

(자택)

(직장)

신청구분

[  ]신규

[  ]승급

신청등급

[ ]1급

[ ]2급

최종학력

구분

기간

학교명

전공명

[  ]박사 [  ]석사

[  ]학사 [  ]전문학사

[       .   .   .]부터

[       .   .   .]까지

사회복지

법정

교과목

이수여부

교과목이수학교

[  ]

대학원(석ㆍ박사)

[  ]

대학

[  ]

전문대학

[  ]

평가인정 학습과정

[  ]

기타(     )

필수

교과목

[  ]사회복지학개론

[  ]사회복지법제와 실천

[  ]사회복지실천기술론

[  ]사회복지실천론

[  ]사회복지정책론

[  ]사회복지조사론

[  ]사회복지행정론

[  ]사회복지현장실습

[  ]인간행동과 사회환경

[  ]지역사회복지론

선택

교과목

[  ]가족복지론

[  ]가족상담 및 가족치료

[  ]교정복지론

[  ]국제사회복지론

[  ]노인복지론

[  ]복지국가론

[  ]빈곤론

[  ]사례관리론

[  ]사회문제론

[  ]사회보장론

[  ]사회복지역사

[  ]사회복지와 문화다양성

[  ]사회복지와 인권

[  ]사회복지윤리와 철학

[  ]사회복지자료분석론

[  ]사회복지지도감독론

[  ]산업복지론

[  ]아동복지론

[  ]여성복지론

[  ]의료사회복지론

[  ]자원봉사론

[  ]장애인복지론

[  ]정신건강론

[  ]정신건강사회복지론

[  ]청소년복지론

[  ]프로그램 개발과 평가

[  ]학교사회복지론

사회복지현장실습

기간

실습기관

기관실습 지도자

실습세미나 교수

[       .   .   .]부터

[       .   .   .]까지

1. 본인은 「사회복지사업법」 제11조의2에 따른 사회복지사의 결격사유에 해당하지 않습니다. 만약 이에 해당할 경우 같은 법 제11조의3에 따라 자격이 취소된다는 사실을 이해했습니다. (확인 [  ])

<결격사유>

1. 피성년후견인 또는 피한정후견인

2. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나지 않았거나 그 집행을 받지 않기로 확정되지 않은 사람

3. 법원의 판결에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람

4. 마약ㆍ대마 또는 향정신성의약품의 중독자

5.「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제1호에 따른 정신질환자. 다만, 전문의가 사회복지사로서 적합하다고 인정하는 사람은 해당하지 않습니다.

2.「사회복지사업법」 제11조, 같은 법 시행령 제2조 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 사회복지사자격증의 발급을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

한국사회복지사협회장

귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]