행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무(이용목적) :「영유아보육법」제21조의2(어린이집의 원장 또는 보육교사 자격 취득의 결격사유)제2호 및 제3호에 따른 범죄 경력 조회

2. 공동이용 행정정보(구비서류) : 결격사유 및 범죄경력 조회

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.

3. 정보주체(본인) 동의사항

ㅇ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여「영유아보육법」제21조의2제2호 및 제3호에 따른 범죄 경력을 조회하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년      월     일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :