사  고  경  위  서

No.

접수일자	담 당	팀 장	처 장	총 장
		전결

학 과(부)		학 번
성 명	(인)	생년월일
주 소
전 화 번 호		휴대폰
사 고 일 시
사 고 장 소
붙 임 서 류	□보험금청구서 □개인정보동의서 □사고증명서 □ 치료비영수증 □재학증명서 □통장사본 □초진기록기(100만원이상) □기타관련서류( )

※사고내용 (구체적으로 본인자필작성)

년      월      일

상기 사고내용이 틀림없음을 확인합니다.

담당교수 :                    (인)