붙임 2

참 가 신 청 서

성 명			성 별	남 / 여
생년 월일	년 월 일		이 메 일
직업(소속)			연 락 처
학력 사항
교 육 비 입금 자명	※입금계좌 : 하나은행 112-910010-64804 강남청소년수련관
영 상 물 사용 동의	교육에 관련된 사진, 영상물이 향후 자료로 활용될 수 있음을 동의합니다. ☐ 예 ☐ 아니오
[개인정보 수집, 이용 동의] 강남청소년수련관에서는 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집·이용) 및 기타 관련 법률 등에 의거하여 정보주체로부터 개인정보 수집함에 있어 아래와 같이 동의를 구합니다.
수집, 이용하는 자		강남청소년수련관
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개인정보 보유 및 이용기간		개인정보 제공자가 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리 책임자를 통해 언제든지 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.
본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다. ☐ 예 ☐ 아니오 2014년 월 일 신청인 (서명) 강남청소년수련관 귀하

전화접수 후 신청서를 작성하셔서 이메일 또는 팩스로 전송 바랍니다.

이메일 : gangnamyc@hanmail.net  fax : 02-548-2462

담  당 : 강남청소년수련관 학교폭력예방센터 윤수미 간사 02-545-2719, 544-9725