붙임 2

강남청소년수련관 학교폭력예방센터 세미나 참가신청서

이름	연락처	소 속	직책
영 상 물 사용 동의	교육에 관련된 사진, 영상물이 향후 자료로 활용될 수 있음을 동의합니다. ☐ 예 ☐ 아니오
[개인정보 수집, 이용 동의] 강남청소년수련관에서는 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집·이용) 및 기타 관련 법률 등에 의거 하여 정보주체로부터 개인정보 수집함에 있어 아래와 같이 동의를 구합니다.
수집, 이용하는 자	강남청소년수련관
수집하는 개인 정보 항목	성명, 소속기관, 연락처, 이메일 주소
수집, 이용 목적	본인 확인, 소속 확인, 교육 안내, 공지사항 전달 이용목적이 변경된 경우에는 사전 동의를 구할 것입니다.
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보 제공자가 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리 책임자를 통해 언제든지 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.
본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다. ☐ 예 ☐ 아니오 2014년 월 일 신청인 (서명) 강남청소년수련관 귀하

신청서를 작성하셔서 이메일 또는 팩스로 전송 바랍니다.

이메일 : gangnamyc@hanmail.net  fax : 02-548-2462

담  당 : 강남청소년수련관 학교폭력예방센터 윤수미 간사 02-545-2719, 544-9725