개인정보 수집․활용 동의서

대구청소년지원재단 산하, 대구광역시 청소년상담복지센터에서 운영하는 2015년 인터넷치유캠프의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적

가. 수집항목

▸개인정보보호법 시행령 제19조의 고유식별정보인 주민등록번호, 여권 번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

□ 동의합니다	□ 동의하지 않습니다

▸개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 ‘건강’, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣에 따른 ‘범죄경력자료’등 민감정보

□ 동의합니다	□ 동의하지 않습니다

나. 이용목적

▸인터넷치유캠프 참가 및 운영 업무 처리

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

▸필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년상담복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있음.

□ 동의합니다	□ 동의하지 않습니다

3. 개인정보 보유 및 이용기간

▸취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존 보존기간 경과 시 즉시 폐기

4. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

2015 년      월      일

참가자(멘토) :                  (서명)

대구광역시 청소년상담복지센터장  귀하