						접수 번호
사 진		성 명				성 별
		휴 대 폰				생년월일
		학 교 명				전공(학년)
		주 소				E-mail
		취미/특기				종 교
실습 또는 봉사 경험	활동기관명		활동기간		활동내용
자기 소개
지원동기 및 각오
실습가능요일	요일: 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 □ (오전 8:30 ~ 17:30까지, 중복체크 가능)
2020년 월 일 신 청 인 : (서명) 대구광역시교육청 대동병원wee센터

	2020년 대동병원wee센터 임상심리실습생 지원서

개인정보 수집 및 이용 동의서

본인은 대동병원wee센터의 『2020년 상반기 임상심리실습생 선발절차』와 관련하여 개인정보를 제공하여야 함을 이해하고 있으며, '개인정보 보호법'에 의해 담당기관에 이를 제공하는데 동의합니다.

1. 수집목적:

『2020년 상반기 대동병원wee센터 임상심리실습생 모집』의 효율적인 업무처리

2. 수집항목:

개인식별정보(증명사진, 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 전자우편 주소 등)

학력사항(학교, 전공, 학년, 재학/졸업증명서 등)

실습 또는 자원봉사 경험

기타사항(종교, 특기, 취미, 교내외 활동, 자격 및 면허 등)

3. 보유기간:

최종합격자에 대하여는 임상심리실습보고 종료일까지

최종합격자를 제외한 나머지 지원자에 대해서는 2020년 2월 14일까지

※ 업무 종료 이후 일괄 파쇄 예정

4. 제공기관: 대동병원wee센터

개인정보 보호법 제30조

개인정보 수집ㆍ이용에 동의          동의

미동의

고유식별정보 처리에 동의            동의

미동의

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 실습생 지원신청에 대한 합격자 선발 과정에서 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

2020년     월    일

지원자 성명 :                       (인) 또는 (서명)